死亡醫學、Aktion T4

每個人心中都有一個黑暗的中古世紀
被這座城市喚醒過來...

羅智成《黑色鑲金》

前一陣子，自從朋友H在Skype上丟給我一個柏林精神病院Karl-Bonhoeffer-Nervenklinik的連結，我們一起去柏林的西北邊看過這個精神病院以後，我就開始陷入了醫學史資料裡。在這一個多月斷斷續續的閱讀過程中，讀到了很多史料、詮釋，卻也同時覺得對於這一段從十九世紀末到德國納粹的精神醫學史感到越來越困惑。這不僅是因為人類獲致的文明和知識成果居然會以如此殘暴、血腥的樣式作結，我想更可怕的在於，從臨床醫學、基因學、優生學、民族學的在人類文明上的發展到後來納粹所發動的大屠殺，這一路走來的科學論述過程，居然讀起來是如此的「合乎邏輯」！

這個時刻，我還思考著，該如何理解(敘述)這些過去的時候，我們先來看看這個Memoiral吧。

--------------------------------------------------------------------------------------------

如果你是個樂迷，按著旅遊指南，終於在波次坦廣場附近找到了形狀怪異、髒黃色的柏林愛樂廳(Berliner Philharmonie)，繞到音樂廳後面，你會發現一條叫作Tiergartenstrasse.的街道。街道的另一邊是坐落大城裡的森林，靠近愛樂廳的這一邊則是一片空地。雖然不怎麼起眼，你還是很容易在地面發現一塊刻著德文字的鐵片。

檢視較大的地圖

鐵片上的德文翻譯成中文約略是這樣的:

獻給被遺忘的受害者:

在這邊，Tiergarten街4號，1940年起納粹策劃了第一場謀殺秘密行動，並以此地址將其命名為Aktion T4。
1939到1945年間有近20萬無辜的人們被謀殺。他們被認定「不值得活著」，他們的謀殺被稱作「安樂死」。他們死於Grafeneck、Brandenburg、Hartheim、Sonnenstein、Bernburg、Hadamar的毒氣室中。他們死於處刑的命令，死於計畫性的飢餓和毒害。
犯案人是科學家、醫生、看護、司法人員、健康管理局的警察。受害者則是窮困、絕望、乖劣或是需要照料的人。他們來自精神病院、兒童醫療機構、養老院或是軍醫院和戰場前線的看護中心。
受害者的數量很大，而被判決的加害人則很少。

1940年8月，載送Liebenau療養中心精神病患到毒氣室「安樂死」的貨車。

在2000年的歷史研究中，當初在鐵板上以「安樂死」名義被納粹謀殺的精神病患(被謀殺的精神病人並不分男女老少或國籍)已經提高到了30萬人。在Aktion T4進行的兩年中(1940/41)在毒氣室裡被謀殺的病患則高達7000人。然而，如此「安樂死」的討論，其實並不專屬於納粹的意識形態、種族政策。在20世紀初期，在威瑪時代，德國，乃至於整個歐洲因為生物醫學、遺傳學、優生概念的發展，很早就開始討論「安樂死」的可行性。因此納粹對於精神病患的屠殺，絕不能僅僅歸因於希特勒個人的邪惡意志，而有其自身的歷史背景。

19世紀中期，生物醫學在歐洲獲得了極大的進展。德國醫師Robert Koch發現炭疽桿菌、結核桿菌和霍亂弧菌，奠定了後來細菌學的發展；Rudolf Virchow 以細胞病變來解釋疾病，建立了細胞病理學，奠定了現代醫學實證科學的基礎。在精神醫學裡，Wilhelm Griesinger在1845年提出精神疾病源於腦部病變的假設，主張用生物醫學的角度來訂義精神疾病(這也奠定了「精神病學」的學科性)，不再把精神病患統一視為是「瘋子」，建立起了一套更有效的醫療機制。後來更因為病毒、基因理論的發展，開始去區分精神疾病的病因和症狀，屏棄了在傳統醫療方式中，將精神疾病病患束縛在椅子上旋轉至喪失意識，以作為治療的方式。到了19世紀末，精神科開始用藥，開始避免非人道的治療方式，主張透過手動勞作來減低或者的症狀。在德國，精神醫學更首創出一套完整的看護體系。精神病患不再只被集中隔離管理，而依其病情和症狀，主張讓患者重新回到社群中，認為有助於患者的重新社會化和減低大眾對精神疾病的恐懼。

19世紀末期到20世紀初，可謂現代醫學的黃金發展時期。基因學和病理學的發展有效地減低了死亡率和預防傳染病。只是，現代生物醫學和基因學的發展同時也翻轉了現代人對於精神疾病的理解。以前，在人們用信仰、道德、自然或是社會因素來詮釋疾病時，生了病總能透過信教、贖罪、教育或是規訓來獲得療癒。精神疾病在這邊始終被視為成能透過教育和宗教，人為意志介入來處理的東西。當現代醫學發展出一套所謂中性、科學理性化的語彙來區分健康/不健康、可治療/不可治療、遺傳性/非遺傳性的癥狀和病症時，一個被認定是遺傳性的精神病病患再也無力在現世裡去左右、更改他的疾病，因為他的疾病是天生的，是寫在他基因裡無法撼動的命運。

1938年的一個精神病患的病歷表，在8月8日的欄位醫師記註著「lebensunwert!」(沒有生命價值)。

在這樣的思考下，加上後來社會達爾文主義的物競天擇觀點，當時的科學家在權衡多數人的利益時，「驅逐少數不良基因來成就全體福祉」自然就成一個「看起來很合理」的結論。在納粹取得政權之前，不只是德國，許多歐洲國家在第一次世界大戰後就已經開始討論「基於優生學的結紮」和「安樂死」政策了。因此當1933年，納粹制定「強制結紮」法律時，我們可以說，納粹其實只是把這樣的想法付諸實現，發展到了極致而已。即使在這個政策下被強制結紮的人高達40萬，在手術過程中死亡的病患(多數為女性)估計有5千人，不過後來在納粹戰敗，聯合國在重新檢討納粹所制定的「邪惡」法律時，並沒有特別認為這項法律有什麼問題。一直要到1998年，60幾年過後，德國政府才宣布廢棄此法。而到了2007年，才認定此法違反基本立憲精神，把它視為是納粹的「不義法律」。

回歸到Aktion T4上來看，對於精神病患的滅絕其實也是戰時一個經濟上的考量。希特勒在一開始也並無意去殺害這些「無用的人」，而只主張對於精神病患的強制結紮。當後來戰爭爆發，耗損國家巨大的資源、人力時，花在精神病患上的社會資源才被認為不符合經濟效益。而在1939年時，他才簽署命令，授權兩位醫生去秘密執行Aktion T4，來空出病房以供傷兵使用。此外，在當初的T4行動中，每一位病患都會經過兩位醫師理性化的「客觀醫學鑑定」，在確認「沒有價值」以後(在兩位醫師意見分歧時，還會把病歷轉移到上層，經由更有經驗的醫師判決)，送至毒氣室「安樂死」。

在T4 Aktion 進行時，一位患有精神分裂症病患的診斷書。下面的紅色十字代表已經經過「治療」，也就是已經「安樂死」了。

關於這一段的歷史，從「強制結紮」到「T4 Aktion」，回顧起來當然是極駭人的。不過，我想，也許重點不僅僅在於去討論納粹有多邪惡？他們的政治宣傳如何成立？人民如何被洗腦？眼下，我想到的是，難道這些東西不是在經過一系列周密理性、科學的分析後做出來的決定嗎？所以，也許該思考的是，我們究竟在這樣一段歷史以後能不能去學會一套數學上的悖論：多數人在哪些時刻並不能大於少數人？而甚麼東西並不能用數字來化約、來比較？甚麼東西是即使碰上科學打著的客觀性大旗、碰上經濟發展、碰上多數人利益時絕無法被讓渡的價值？(也許就是這些想法，我總覺得我們必須去學會不要讓其他人用一些國家產值、股市點數之類的話來嚇唬我們啊！)

請原諒我無法再說得更清楚些，(吐氣)就先說到這吧！。這些問題太複雜，而我也開始頭暈了。不過，會有人想聽上面提到的那個精神病院的故事嗎？